Приложение № 1
к Методическим рекомендациям по применению Правил предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Примерная форма заявления
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
В уполномоченный орган
по предоставлению
субсидий города (р-на)

от гражданина(ки)  

Номер дом. телефона
	,

Номер раб. телефона
	,

Номер контактного телефона
	.

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
№ № п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	№ паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)	
		заявитель			

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:  

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами банка; через организации связи; из кассы уполномоченного органа).
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве -		шт.,	
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи -		шт.;	

- об основании пользования жилым помещением -		шт.;	

- о доходах членов семьи -		шт.;	
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии

(отсутствии) задолженности по платежам -		шт.;	
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг -		шт.;	

- о регистрации по месту жительства -		шт.;	

- о гражданстве -		шт.	
3. Особые обстоятельства:  

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.
	/		/ «		»		20		г.	
(подпись заявителя)		(фамилия)				(дата)				

Заявление и документы в количестве		шт. приняты	

	/		/ «		»		20		г.	
(подпись должностного лица)		(фамилия)				(дата)				
Дело сформировано
	/		/ «		»		20		г.	
(подпись должностного лица)		(фамилия)				(дата)				
Дело проверено
	/		/ «		»		20		г.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)				(дата)				
Решение (ненужное зачеркнуть):
Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного талона заявления на субсидию.
Предоставить субсидию в размере		рублей		копеек	

на		месяцев с		20		г. до		20		г.	
Отказать в предоставлении субсидии на основании  

	/		/ «		»		20		г.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)				(дата)				
М.П.
Приостановить перечисление субсидии на основании  

	/		/ «		»		20		г.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)				(дата)				
М.П.
Прекратить предоставление субсидии на основании  

	/		/ «		»		20		г.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)				(дата)				
М.П.